2023/04/24
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！中編】
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！前編】
の続きです。
5.誤嚥を恐れていないか。
食事中にむせると、しんどい。そうなりそうで
あればあまり食事は進まない。
私たちでも、口の水分をとられてしまうカステラ
とかになると、合わせて飲み物が必要になるので。
無条件にいつでも食べられる。とはならないで
しょう。
同じで、食事でむせる場合、食事をすることに抵抗
があるようになって、なかなか食べられないの
です。
むせない保証がないから。
場合によっては、すでにむせた後で、誤嚥性肺炎を
起こしているかもしれません。
誤嚥性肺炎の症状は、1番に発熱ですが。中には
発熱が対してなくても、誤嚥性肺炎を起こしている
可能性もあります。
受診してCTをとればすぐにわかるみたいですが。
なので、飲み込みの評価と食事形態の見直しを、
必要に応じて常々行っていく必要があります。
そのアプローチについては、
【嚥下障害】と【食事形態！！】で書いています
ので、そちらを読んでいただければ。
要は、歯科の言語聴覚士に飲み込みの評価を定期的
にしてもらって、一緒に食事形態を見直しましょ
う。という話。。。
6.食事の内容は本人様に合っているか。
食べることができる食事形態かどうか。
が一つと、
好きなものか嫌いなものか。
というのがもう一つです。
前者は
【5.誤嚥を恐れていないか。】及び
【嚥下障害】と【食事形態！！】同様です。
後者について。
単純。人間、好きなものは食べるし、嫌いなものは
食べたくないのです。
嫌いなものは、若い頃は食べられていても欲しく
無くなり飲み込みの加減からも食べられず。
好きなものも、飲み込みの加減で、食べられない
ものが増えてしまう。
とても好きなものは、飲み込みの評価を別にして
食べられる！！
刺身とか寿司とか！！
バランスよく栄養をとることも大事ですし、
バランスの取れた食事でないといらない薬が増える
こともありますが。
好きなものだけ食べて過ごすのも良しです。
その前に、本人様が何が好きで何が嫌いかを知って
いるかどうか。
これが大事。意外と知らないこともたくさん。
再度確認するべし！！
7.口腔内の疾患はないか。
虫歯・口内炎・義歯があっていない
歯茎が腫れている・歯槽膿漏・顎が外れた
などなど。
歯科医の出番です。治療しましょう！！
続きは、
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！後編】で。
【株式会社ぱふら】は、京都市右京区にて嵯峨嵐山エリアを中心として、
ヘルパー事業所【ぱふら訪問介護】を運営しております。
パート、登録ヘルパー、求人継続中です。
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2023/04/17
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！前編】
食事に困っている場合、
食事の5期で課題があるのであれば、
【食事 5期へのアプローチ！！】
に書いたアプローチ方法になります。
その他にも、観察するチェックポイントとそれに合わせたアプローチ方法があります。
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！】
そして、そのアプローチ！！
1.薬の影響を受けていないか。
高齢者になると、内服薬の量が多くなることが多い
です。
薬の作用による良い影響も大きいですが、反面
副作用もあります。
最初は作用がうまくいってても、後から副作用で
ゆっくり悪い影響が出ることも多い。
これには意外と気付かない。
副作用で食欲不振が生じていることも、よくありま
す。
これが問題。
食欲不振が起こると、食事が進まず、栄養状態が
悪くなる。
栄養状態が悪いと、体調や血液検査の結果は悪く
なる。
体調が悪いと薬が出る。
血液検査の結果が悪いと薬が出る。
ますます食欲不振。
悪循環です。
逆を行きましょう。
薬を減らして食事・水分を摂る。
栄養状態が良くなって、食欲も出る。
そもそも、血液検査で問題のない人はいない。
みんなある程度の異常値はありながら過ごすこと
が多い。
それでいいじゃないですか。
それより、食事を美味しく食べましょう。
※もちろん、絶対必要な薬もありますから、薬の
調整は医師に相談してください。
2.急な病気を起こしていないか。
病気で食欲がなくなる。
当たり前です。
ただ、高齢になると症状がわかりにくく、はっきり
症状がないのに、病気になってる可能性はありま
す。
細かく些細なことも観察して、医師に相談すること
が必要。
病気がわかれば、それを治療すれば、食事が食べら
れる。
3.手の動作に問題はないか。
手の筋力低下だったり、半身麻痺があったりする
と、器に手が伸びず、食事が食べられなくなりま
す。
お箸にこだわらず、スプーン・フォークを使っても
良いです。
補助具もいろいろあります。
曲がるスプーン
スプーン箸
トングお箸
すくいやすい皿
とってのあるコップ
ストローマグ
本人様に合うものを使いましょう。
曲がるスプーンは便利です。
お皿とか、コップとか、ストローマグは、
100円均一でもそろいます。
4.食事の環境は整っているか。
周りがうるさいとか、テレビに集中してしまって
食べられないとか、テーブルと椅子の高さがあって
いないとか。です。
本人様の落ち着く、場所で食べること。
テレビに集中しないように、場合によってはOFF。
〈テーブル〉と〈椅子〉の高さ
テーブルを高くするには、
スマイルキッズ こたつの高さをあげる足スリム ブラウン AKO-07BR(4個組)
テーブルを低くするには、足を切る。
椅子を高くするのは難しいので、座布団で調節。
足が地についていないと、力が入らず食事に集中
できないので、足台が必要。
雑誌とか箱で作れますけども、商品もあります。
足台 ステッププラススリー 870412(1台)
高さの調節できるテーブルが商品としてあります。
〈サイドテーブル〉と〈車椅子〉の高さ
どちらもレンタルで借りれて、サイドテーブルは、
高さ調節が可能。油圧式だと高さが合わせやすい。
車椅子は、福祉用具に一緒に選んでもらいま
しょう。高さも何種類かあります。
テーブルと座った場所の距離。
合わせると、それだけで食事が進みます。
続きは、
【食事 困りごとの原因特定チェックポイント！！中編】にて。
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2023/04/03
【褥瘡！！その3 ブレーデンスケールの活用方法！！】
今回はブレーデンスケールの評価を元にして、アプローチ方法の決定とその後の方法です。
アプローチの方法を決めて、そのアプローチで点数がそれぞれ何点上がるか。
それによって、トータルの点数が何点になる見込みなのか。
実際のアプローチ後に再度評価した点数はどうか。
これが大事。
1回の評価だけだと、意味がないですからね。
では、具体的に。
〈知覚の認知〉
この点数が低いのは、これという具体的方法があげにくいですが。
例えば、脱水があって感覚が鈍くなっているのであれば、口からの水分補給や点滴などで脱水を解消すれば、感覚が戻るので点数が上がります。
他にも疾患があってのことであれば、その疾患の治療によって上がりますよね。
医療と連携の上でないとアプローチできません。
常々医療とは仲良くしなきゃいけなくて。。。
これはまた別の記事で書きます。
〈湿潤〉
オムツ内のことであれば、排泄のアプローチ。
排泄のアプローチについては、【オムツの使用方法！！】【オムツ外し大作戦！！】【尿失禁への対処】参照です。
排泄用具を工夫したり、オムツ交換を増やしたり、オムツを外したりが出来れば、点数が上がります。
〈活動性〉
簡単に言えば寝たきりでなくせば点数アップ。
ベッド上で食事をしているのであれば、車椅子（場合によっては、リクライニングやチルトつき）に移って食していただく。これで3食であれば3回ベッドから離れる。
リクライニングチルト車椅子
ティルト＆リクライニング車椅子 TRC-2
背中を倒すと座面が上がるのが特徴のネクストローラー。移乗が楽です。
ミキ 座面昇降型リクライニング車椅子（アルミ製） NEXTROLLER sp2 (8-9243-01)
毎食でなくても、お昼だけは座るとか、というのも方法です。
順番にするのであれば、昼→昼＋夕→朝＋昼＋夕 になると思います。
ベッド上で排泄もしているのであれば、ポータブルトイレ、トイレに座る。
ポータブルトイレ
アロン化成 家具調トイレコンパクト 標準便座 533-670
これで排泄の回数だけベッドから離れることができる。
歩行が少しでもできるようなら、そのアプローチが必要。
細かくはまた別の記事で書きますが、手すりや歩行器などで移動の導線を確保するのが1番です。
たよれーる・わたれーる 組み合わせて連続手すり。
移動の導線を確保する。
マツ六 たよレールhigh 屋外I型 BZH-101-A 040-3816
歩行器 テイコブリトル
幸和製作所 テイコブ 歩行車 テイコブ リトル HS05 チェックブルー(1台)
一人で歩くのが難しければ、訪問リハビリや訪問マッサージの導入。
ただ、回数に限界があるので、ヘルパーや職員がうまく生活リハビリを取り入れることができるかどうかが重要。短時間を頻回に行なう生活リハビリは、ある程度の時間の回数が少ないリハビリよりも効果がある。
もちろん、生活リハビリも訪問リハビリの先生の意見を取り入れて行うとさらに効果的。
食事やトイレの度に、ちょっとづつでも歩いてもらって、次第に距離を伸ばしていく。という話です。
余談ですが、人間、ある程度動ける能力が残っていれば、環境があれば自分で動くもんです。
一見、“怠け者”的な人もいますが、その人はその人でなんかしら理由があって、その理由にアプローチすれば改善する。
これもまた記事にしますね。
〈可動性〉
体位変換が自分でできるかどうか。できないならできる方法を。
できるようにリハビリ。
ベッド上であればベッド柵を持てるように工夫を。
ベッド柵に紐をくっつけて、それを引っ張って体位を変えるという人もいましたよ。
できなければ介助で体位変換。合わせて、エアマットの導入。エアマットは、動ける人が使うと動きを封じられて動けなくなるということもよくあるので、そうならないように注意。
とにかく除圧。圧抜きを定期的にするだけで良いパターンも。設置面と体の間に手を入れて、シュッとするだけです。
〈栄養状態〉
必要な栄養をしっかり取りましょう。
食事のアプローチについては、【嚥下障害】【歯磨き】【食事形態！！】【食事 5期へのアプローチ】【食事 困りごとの原因特定チェックポイント】を参照。
〈摩擦とずれ〉
筋力アップが必要ですが、無理ならば、摩擦が発生しにくい方法が必要。
スライドボードやスライドシートをうまく使う。
スライドボード
4527799000296 イージーグライド S 4527799000296
スライドシート
移座えもんシート M 75×75 ブラック C1459204 800011600
ボードとシートの合わせ技
フレックスボード
ラックヘルスケア フレックスボード C2329 39580-030
上記のアプローチが適切に実施されるとして、元の点数から何点上がるか。危険値から脱却することができる点数になるように、アプローチ方法の設定が必要。
アプローチを継続して、毎月モニタリングとともにブレーデンスケールで再評価。
これを繰り返せば、確実に褥瘡は維持・改善になります。
褥瘡がない人にやれば、もっと元気になる。
やりましょう。
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![【褥瘡！！その3 ブレーデンスケールの活用方法！！】]()
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2023/03/27
【褥瘡！！その2 ブレーデンスケール】
今回はブレーデンスケールの紹介。
これで評価することで、本人様の状態を客観的に確認することができて、正しいアプローチの方法も決めることができる。
23点満点。
危険値は、病院→14点以下
在宅→17点以下
危険値でなくても、早めにアプローチをお勧めします。
私が私の評価をすると、22点でした。
朝ごはんを食べず、間食しないので。
まぁ、これはある意味当てはまらないだろうから、23点といってもいいんでしょう。
【ブレーデンスケール】
〈知覚の認知〉
圧迫による不快感に対して適切に反応できる能力
１．全く知覚なし
痛みに対する反応（うめく、避ける、つかむ等）なし。この反応は、意識レベルの低下や鎮静による。あるいは、体のおおよそ全体にわたり痛覚の障害がある。
２．重度の障害あり
痛みにのみ反応する。不快感を伝えるときには、うめくことや身の置き場なく動くことしかできない。あるいは、知覚障害があり、体の1/2以上にわたり痛みや不快感の感じ方が完全ではない。
３．軽度の障害あり
呼びかけに反応する。しかし、不快感や体位変換のニードを伝えることが、いつもできるとは限らない。あるいは、いくぶん知覚障害があり、四肢の１、２本において痛みや不快感の感じ方が完全ではない部位がある。
４．障害なし
呼びかけに反応する。知覚欠損はなく、痛みや不快感を訴えることができる。
〈湿潤〉
皮膚が湿潤にさらされる程度
１．常に湿っている
皮膚は汗や尿などのために、ほとんどいつも湿っている。患者を移動したり、体位変換するごとに湿気が認められる。
２．たいてい湿っている
皮膚はいつもではないが、しばしば湿っている。各勤務時間中に少なくとも１回は寝衣寝具を交換しなければならない。
３．時々湿っている
皮膚は時々湿っている。定期的な交換以外に、１日１回程度、寝衣寝具を追加して交換する必要がある。
４．めったに湿っていない
皮膚は通常乾燥している。定期的に寝衣寝具を交換すればよい。
〈活動性〉
行動の範囲
１．臥床
寝たきりの状態である。
２．座位可能
ほとんど、または全く歩けない。自力で体重を支えられなかったり、椅子や車椅子に座るときは、介助が必要であったりする。
３．時々歩行可能
介助の有無にかかわらず、日中時々歩くが、非常に短い距離に限られる。各勤務時間中にほとんどの時間を床上で過ごす。
４．歩行可能
起きている間は少なくとも１日２回は部屋の外を歩く。そして少なくとも２時間に１回は室内を歩く。
〈可動性〉
体位を変えたり整えたりできる能力
１．全く体動なし
介助なしでは、体幹または四肢を少しも動かさない。
２．非常に限られる
時々体幹または四肢を少し動かす。しかし、しばしば自力で動かしたり、または有効な（圧迫を除去するような）体動はしない。
３．やや限られる
少しの動きではあるが、しばしば自力で体幹または四肢を動かす。
４．自由に体動する
介助なしで頻回にかつ適切な（体位を変えるような）体動をする。
〈栄養状態〉
普段の食事摂取状況
１．不良
決して全量摂取しない。めったに出された食事の1/3以上を食べない。蛋白質･乳製品は１日２皿（カップ）分以下の摂取である。水分摂取が不足している。消化態栄養剤（半消化態、経腸栄養剤）の補充はない。あるいは、絶食であったり、透明な流動食（お茶、ジュース等）なら摂取したりする。または、末梢点滴を５日間以上続けている。
２．やや不良
めったに全量摂取しない。普段は出された食事の約1/2しか食べない。蛋白質･乳製品は１日３皿（カップ）分の摂取である。時々消化態栄養剤（半消化態、経腸栄養剤）を摂取することもある。あるいは、流動食や経管栄養を受けているが、その量は１日必要摂取量以下である。
３．良好
たいていは１日３回以上食事をし、１食につき半分以上は食べる。蛋白質･乳製品を１日４皿（カップ）分摂取する。時々食事を拒否することもあるが、勧めれば通常補食する。あるいは、栄養的におおよそ整った経管栄養や高カロリー輸液を受けている。
４．非常に良好
毎食おおよそ食べる。通常は蛋白質･乳製品を１日４皿（カップ）分以上摂取する。時々間食（おやつ）を食べる。補食する必要はない。
〈摩擦とずれ〉
１．問題あり
移動のためには、中等度から最大限の介助を要する。シーツでこすれず体を動かすことは不可能である。しばしば床上や椅子の上でずり落ち、全面介助で何度も元の位置に戻すことが必要となる。痙攣、拘縮、振戦は持続的に摩擦を引き起こす。
２．潜在的に問題あり
弱々しく動く。または最小限の介助が必要である。移動時皮膚は、ある程度シーツや椅子、抑制帯、補助具等にこすれている可能性がある。たいがいの時間は、椅子や床上で比較的よい体位を保つことができる。
３．問題なし
自力で椅子や床上を動き、移動中十分に体を支える筋力を備えている。いつでも、椅子や床上でよい体位を保つことができる。
さて、点数は出ましたか？
評価ができたら、次はアプローチを決めていく。
詳細は次回になります。
では！！！！
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2023/03/20
【褥瘡！！その1 すぐすること。】
結論から言えば、褥瘡ができてしまったら。
1.訪問看護に見てもらう。
2.訪問看護から医師に報告してもらう。
3.必要に応じて、医師に特別訪問看護指示書を出して
もらって、毎日訪問看護に処置に来てもらう。
4.エアマットを導入する。
5.対位変換に必要なクッションなどを手配する。
6.処置に必要な物品（滅菌ガーゼやテープなど）を
手配する。
これを速攻でします。
褥瘡ができた場合、日に日に悪化するので、時間との戦い。
「様子を見よう」なんて、余裕で構えていると、あっという間に致命傷。
スピード勝負です。
中には、時間のかかるアプローチもやっていく必要はありますが。
上の6つは発見次第すぐにしましょう。
時間のかかるアプローチはそれをしてからでいい。
といっても、あまり時間をかけると悪化を防げないので、こちらも大急ぎです。
では、仕切り直して最初から。
褥瘡（床ずれ）が出来ると、
痛みが生じて、本人様が辛い。
体調不良が増える。
患部に気をつけながらの対応になるので大変。
医療的処置が必要になる。 →費用も増大する。
援助時間や処置時間が増大する。→費用も増大する。
敗血症になってしまうと致命的。
なので、少しでもリスクがあるのであれば、早期から防ぐことを徹底的にする必要があります。
私の経験で言えば、臀部に野球ボールほどの穴が開いて、軟膏とガーゼ保護でどうにか過ごしてらっしゃった人（本当は手術で穴を塞ぐようなこともできる様でしたが、本人様が拒否。）もいましたし、足の指に出来てしまって、次々と指を切断することになった人もいます。ふくらはぎに出来てしまって、そこから感染を起こして敗血症に。そして、徐々に衰弱して最期を迎えられた人もいます。
なかなか、防ぎ切れないのが現状です。
対応方法を知っていても、他の疾患との兼ね合いや、筋力低下、職員の対応の限界もあるので、悪化してしまうこともどうしてもあります。
しかし、常々対応を諦めずに続けて、維持・改善を目指すことを諦めてはいけません。
中には、褥瘡ができてしまったけれども、改善して元通りの生活を過ごされる方もいます。
実際にいます。
寝たきりになって食事も食べれず褥瘡もできていたけど、改善して食べれるようになって褥瘡も治って、歩行器で歩けるまで状態が改善した方。他の疾患の加減で酸素を利用することにはなりましたが。ね。
褥瘡リスクが高いと思われる方には、早期にアプローチを開始して、悪化を防ぎ改善していきましょう。
できやすい場所は。
簡単に言えば、
関節の骨が出ているところ。
オムツ着用などで、どうしても不衛生で過度な湿度になってしまうところ。
拘縮の加減で、身体の一部と身体の一部がくっついて圧がかかるところ。
1.臀部
2.かかと
3.足の指
4.ひじ
といったところでしょうか。
対応とすれば、除圧・体位変換。
なのですが、正規の手順で言えば、色々あるので、説明させていただきます。
と思いますが、長くなるので一旦切ります。
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